酒泉市城乡居民基本医疗保险实施办法

时间:2020-02-01 来源: 国际新闻

酒泉市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为保障全市城乡居民基本医疗,探索建立统一、综合的城乡居民基本医疗保险制度(以下简称“城乡居民医疗保险”), 根据《社会保险法》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险实施办法》(广交会办[〔2017〕3号)和《甘肃省城乡居民基本医疗保险支付方式改革指导意见(试行)》(广交会办[〔2017〕6号)精神和深化医疗卫生体制改革的有关政策,结合我市实际,制定本办法。

第二条按照属地管理和分级责任管理方式,实行全市城乡居民统一综合基本医疗保险制度,实现全市城乡居民医疗保险覆盖面、筹资政策、保障待遇、医疗保险目录、定点管理、资金管理的“六统一”、“一人一卡”管理。

第三条城乡居民医疗保险制度遵循覆盖面广、基本保险、多层次、收支平衡、略有结余、政府主导、自愿保险、个人缴费与政府补助相结合的原则。坚持住院优先、门诊统筹、城乡居民基本医疗需求保障、筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。

第四条城乡居民医疗保险制度的覆盖范围包括未纳入职工基本医疗保险制度的非从业城乡居民、大专院校、中专学校、中小学生、公园内儿童和外来居民。农民工和灵活就业人员应当依法参加职工基本医疗保险,有困难的可以按照当地规定参加城乡居民医疗保险。

第五条全市城乡居民健康保险相关制度政策由市医改领导小组牵头,市医改办负责。它们是与人类社会、卫生和计划生育、金融、发展和改革等有关部门共同制定的。人力资源社会保障部和城乡居民基本医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险基金的管理和运行。

第二章筹资

第六条本市城乡居民健康保险筹资是以国家和省政府补贴为主,个人缴费、市县政府补贴和社会救助为辅的多渠道筹资方式。主要包括国家和省政府补贴、个人缴费、市县配套补贴、医疗救助补贴、集体支持、社会捐赠、利息等收入,由各级政府组织筹集。

第七条全市城乡居民医疗保险筹资标准根据国家要求和全市经济发展水平、居民收入状况和医疗消费需求确定,实行动态调整。在逐步增加政府补贴的同时,适当提高个人缴费比例。2018年,市县(市、区)个人缴费标准和财政补贴标准为:

城乡居民(含0-3岁婴幼儿)每年缴纳个人缴费180元,在校(园)学生(学龄前儿童和3-6岁婴幼儿)每年缴纳个人缴费100元,市县(市、区)级财政补贴不低于10元。大病医疗保险基金按照有关规定从城乡居民医疗保险基金中提取和管理。

第八条城乡最低生活保障对象、有准确减贫登记卡的贫困家庭和贫困供养人员的个人缴费,

(三)按本办法申请常住流动人口,持本人有效身份证、户口簿等相关证件,到就近的街道(社区)、乡镇政府办理登记和缴费手续。

第十二条新生儿自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险。

第十三条首次医疗保险登记缴费后,城乡居民个人信息发生变化的,医疗保险信息发生变化。

第十四条建立全市共享、跨保险、跨区域参保人员基本信息查询平台,确保参保人员不参加城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险等基本医疗保险,不重复享受基本医疗保险待遇。

第十五条被保险人因就业、入伍、转学、户籍迁移等原因退出城乡居民基本医疗保险的。被保险人应及时办理停保手续,并在当年享受原参保地城乡居民医疗保险待遇。在参保年度内享受本市其他基本医疗保险待遇的,从享受之日起停止享受城乡居民医疗保险待遇。

第四章基金支付

第十六条根据国家基本医疗保险药品管理和基本药物制度的有关规定,遵循临床必要性、安全性和有效性、价格合理、技术适宜、基金负担得起的原则,实行全省城乡居民医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施统一目录。

第十七条城乡居民医疗保险基金只能用于保障参保人员基本医疗卫生服务费用的补偿,不得用于综合服务、体检、非疾病诊疗、特殊服务项目、自购药品和设备、违反价格政策等与治疗无关的费用。

第十八条城乡居民基本医疗保险实行人均缴费、疾病类别缴费和预付款总额相结合的复合结算方式。

第十九条门诊医疗费用支付标准:

城乡居民基本医疗保险门诊补助政策和标准由市医疗改革办公室会同社会福利、卫生和计划生育、财政等部门另行制定。

第二十条住院医疗费用支付标准:

(1)城乡居民住院费用按病种支付。省、市、县、乡四级医疗机构对各级诊断和治疗的疾病实行定额补偿。医疗机构应当承担超额费用并留存盈余。对于分类诊疗疾病以外的疾病,参保居民在定点医疗机构按照政策规定的住院费用,起付标准以下由个人支付;以上最低缴费标准和以下最高缴费限额由基金和参保居民按比例承担;所有50种主要疾病将根据最高标准的70%直接得到补偿。

(2)政策范围内的起付标准。省、市、县、乡医疗机构住院补偿最低支付额度分别为3000元、1000元、500元和100元。政策范围内住院补偿比例分别不低于65%、70%、85%和90%。私立医院是参照具有相同基本标准的医疗机构来确定的。

(三)被保险机构立案并转到市外协议医疗机构就医的,一级、二级、三级医疗机构的住院补偿免赔额分别为500元、1000元和3000元,补偿比例分别为80%、70%和55%。

(4)个人应支付的费用部分:

1。最低住院费用;

2。个人为基本医疗保险药品目录中的乙类药品支付20%。基本医疗保险药品目录sh范围以外的药品费用

(7)对特殊群体的补偿。对城乡最低生活保障对象、有准确减贫登记卡的贫困家庭和特困供养人员、优抚对象、高收入老年人、残疾人、农村计划生育二女节育户和独生子女证持有人,实行住院补偿零免赔额,补偿比例在统一补偿标准的基础上提高10个百分点(只享受其中一个)。九个国家基本医疗保障康复项目和一些新的医疗康复项目按照有关文件执行。

(8)跨年度住院补偿。对长期住院的参保人员,补偿费按出院时的年度补偿标准计算。参保缴费的跨年度住院不连续,仅计算参保年度发生的住院医疗费用,补偿费用按年度保险补偿标准计算,未参保年度发生的费用不由城乡居民基本医疗保险基金报销。

第二十一条符合国家、省、市计划生育政策规定的生育费用报销标准。参保女性居民从怀孕到住院分娩门诊产前检查费用报销限额为800元,低于实际报销800元,达到或超过800元的按报销800元。被保险的女性居民将因分娩而获得正常住院费用的报销。

第二十二条城乡居民基本医疗保险住院费用年最高支付限额为8万元。甘肃省城乡居民大病保险将直接覆盖8万元以上。

第二十三条财政专项资金支持的农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目,首先实行专项补助政策,其余医疗费用按照城乡居民医疗保险规定支付。

第二十四条被保险人在生产和生活中遭受的任何意外伤害,任何一方的责任和任何一方的赔偿;因见义勇为行为或者抢险救灾等公益任务受伤的,应当纳入城乡居民医疗保险支付范围。

第二十五条有下列情形之一的,参保人员发生的医疗费用,城乡居民医疗保险基金不予支付:

(一)非定点医疗机构就医和零售药店购药;

(2)自杀或自残(精神疾病除外);

(三)打架斗殴、酗酒、吸毒等行为造成的伤害;

(四)工伤、交通事故、医疗事故等。显然是另一方的责任;

(五)出国就医;

(六)各种预防、保健、美容、健美、医学鉴定、不孕症(妊娠)、性功能障碍、非功能性整形或矫形治疗;

(7)突发疾病疫情、自然灾害等不可抗力因素造成的大规模急、危、重病人的抢救;

(八)按照有关规定不予赔偿的其他情形。

第五章医疗结算

第二十六条参保人员应根据城乡居民基本医疗保险证明、社会保障卡和身份证选择附近的定点医疗机构进行医疗,医疗费用应立即结算。

第二十七条定点医疗机构应当定期向城乡居民基本医疗保险经办机构报送门诊和住院患者的补偿数据。城乡居民基本医疗保险经办机构对补偿数据进行初审后,应当向定点医疗机构拨付结算费用。同级医改办公室每年通过抽查等方式对定点医疗机构结算费用进行监督管理。

第二十八条城乡居民医疗保险应全面落实制度

第三十一条参保人员当年发生的医疗费用,应当纳入12月25日前出院的医疗费用报销范围;12月25日后出院的医疗费用将在下一年报销。

第三十二条医疗保险经办机构在审核结算参保人员住院补偿费用时,应提供患者出院证明、住院发票、费用清单、病历复印件、诊断书、转诊审批表等。并查看患者当年的支付记录。

第三十三条完善城乡居民基本医疗保险支付、大病保险、公民医疗救助等多种保障体系的有效衔接,实现网络资源和数据信息的互联共享。

第六章定点医疗机构管理

第三十四条城乡居民医疗保险实行定点医疗机构协议管理。医疗机构应当向当地经办机构申请承办城乡居民医疗保险服务。城乡居民医疗保险经办机构应当根据本级医保改革办公室会同卫生和计划生育、社会福利、财政、发展改革等部门制定的定点医疗机构条件、程序和评估规则,确定定点医疗机构。结果应向公众公布。非公立医疗机构和公立医疗机构实行相同的定点管理政策。

经办机构与医疗机构应签订医疗服务协议,明确双方的权利、责任和义务。违反服务协议规定的,违约方应承担相应责任。

第三十五条定点医疗机构必须严格执行各项法律法规,严格执行城乡居民医疗保险政策,建立健全内部管理制度,自愿接受城乡居民医疗保险监管机构的监督。医院内应设立专门机构和结算窗口,配备专职人员负责城乡居民医疗保险的日常运行和管理。

第三十六条定点医疗机构必须严格遵守医疗服务标准,因病施治,合理检查,用药治疗,规范收费。认真执行诊疗分类规定,做好转诊工作。严格执行基本药物制度和药品集中采购制度,确保药品使用安全、有效、经济。

第三十七条定点医疗机构应当按照“三目录”的规定为参保患者提供医疗服务。自费药品、自费诊疗项目和自费检查项目的使用应当事先通知患者或其家属,并签字批准。省、市、县、乡级定点医疗机构自筹药品比例不得超过15%、10%、10%和5%。人均门诊医疗费用和人均住院医疗费用略有增加。

第三十八条定点医疗机构必须实行参保病人医疗费用即时报告制度,改革住院预付款制度,全面推行“先诊疗后支付”的支付结算管理模式。

第三十九条定点医疗机构必须认真检查医务人员的有效证件,加强床边检查,杜绝虚假住院和挂床住院。必须真实、准确、规范地提供票据和医疗文件,不得伪造。

第四十条定点医疗机构应当设立宣传栏和宣传窗口,加强城乡居民医疗保险政策的宣传,公开药品价格、诊疗项目和收费标准,公布参保对象的补偿结果(涉及个人隐私的除外),严格执行患者住院费用“一日清单”制度,接受社会监督。

第四十一条参保时城市城乡居民转移到第

第四十四条城乡居民医疗保险基金严格执行《社会保障基金财务制度》,实行“收支两条线”管理。城乡居民医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占或挪用。基金收入纳入社会保障基金财政专户管理,单独核算,与基金专项管理和核算相结合。医疗保险经办机构可以设立统一的支出账户,用于基金支出核算,分类记账。特别财务账户和特别支出账户产生的利息计入基金收入。

第四十五条建立城乡居民医疗保险基金预决算制度。医疗保险经办部门应当按照医疗保险的实施计划和任务以及财政部门规定的时间表、时间表和编制要求,编制基金预决算草案和报表。预算和决算由人民社会保障部审核汇总,报财政部门审核。经同级政府批准后,财政部门应当及时向人民社会保障部批准实施,并报上一级财政部门备案。

第八章监督管理

第四十六条市、县(市、区)政府应当加强对城乡居民健康保险工作的统一领导。各级医保改革办公室应当会同人民协会、卫生计生、财政等部门对城乡居民医保基金进行监督,及时研究解决城乡居民医保制度运行中的重大问题。

第四十七条完善城乡居民医疗保险信息平台,通过信息化手段加强大数据分析报告和在线监管。协调推进城乡居民医疗保险管理信息系统与省、国家信息系统对接,加快实现跨省医疗网上审计和即时报告。

第四十八条从事医疗保险经办业务的商业保险机构应当利用信息技术实现临床路径管理、智能检查和医疗服务行为实时监控,并通过住院、病历抽查、医疗检查等多种形式发挥第三方医疗监管作用,促进合理诊疗、合理用药,规范医疗服务行为。

第四十九条任何组织和个人对违反城乡居民医疗保险政策法规、侵犯被保险人利益、挪用医疗保险基金的行为,有权向城乡居民基本医疗保险监督管理部门举报和投诉。

第五十条城乡居民医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保人员、药品经营单位等。以欺诈、伪造证明材料等手段骗取城乡居民医疗保险基金的,责令其限期退还被骗取的医疗保险基金。构成犯罪的,除追回费用外,应当移送司法机关处理。

第九章部门职责

第五十一条各县(市、区)政府负责组织实施辖区内城乡居民保险。

人力资源和社会保障部负责城乡居民基本医疗保险基金的管理和运行以及相关政策法规的实施。

卫生计生部门负责加强各级医疗机构建设,规范其诊疗行为,合理制定分级诊疗标准、程序等工作,医疗机构落实贫困居民医疗费用减免政策,提供二女独生子女农村家庭信息。

财务部负责编制和审核

第五十三条本办法自2017年8月1日起施行,有效期5年。原酒类管理局《酒泉市城镇居民基本医疗保险实施意见(修订)》([2015年第201号)和酒类管理局《酒泉市新型农村合作医疗管理办法的通知》([2011年第60号)同时废止。

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